Hábitos alimenticios: una encuesta

A su médico le gustaría obtener alguna información acerca de sus hábitos alimenticios usuales para ayudarle a planear el mejor cuidado de salud posible para usted.Por favor complete todas las secciones lo más completa y exactamente posible.Nombre ________________________Fecha _________________________¿Quién compra la comida en su casa? ____________________________¿Quién la prepara? ____________________________¿Qué toma durante el día? ____________________________¿Qué clase de carne usualmente compra usted?___ hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado¿Cuál es la comida o las comidas que usted come con más frecuencia?___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla¿Cuántas veces al día come usted? ____________________________¿Qué come usted usualmente? ____________________________¿Cuántas veces come usted fuera de la casa durante la semana? ___________________¿A qué restaurante va usted con más frecuencia? ____________________________Si usted toma cualquier vitamina o suplemento dietético anótelo aquí. ¿Cuántos toma de cada uno?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qué clase y cuánto come.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿En la mesa usted le añade sal a la comida?___ Sí ___ No¿Usted le añade sal a las comidas cuando cocina?___ Sí ___ No

Granos____ tajada de pan____ tortilla____ panecillo pequeño, galleta o "muffin"____ 1/2 de un panecillo pequeño, panecillo inglés "muffin" o rosca tipo "bagel"____ porción pequeña de cereal cocido,arroz o pasta____ plato hondo pequeño de cereal fríoVegetales____ porción de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado____ ensalada de vegetales pequeña____ papa de tamaño medianoFrutas____ pedazo de fruta (una manzana, naranja, banana, tajada de melón, etc.)____ 1/2 taza de una fruta cocida o enlatada____ vaso pequeño de jugo de frutasLácteos____ vaso de 8 onzas (0,24 L) de leche entera____vaso de leche al 2%____ vaso de leche al 1% o de leche desnatada____ 1 tajada de queso de 1 onza (28,35 g)____ porción de yogur o requesón____ 1/2 taza de heladoCarne o alternativas a la carne____ pedazo pequeño de carne, pescado o ave (más o menos del tamaño de una baraja de cartas)____ 2 huevos____ 1 taza de fríjoles o de arvejas cocidas____ 4 cucharadas de mantequilla de maníComidas mixtas____ porción cuadrada pequeña de lasaña____ porción pequeña de espagueti con salsa de carne____ porción pequeña de macarrones con queso____ taco____ burrito____ tajada de pizzaBebidas____ taza de café regular____ taza de café decafeínado____ taza de té regular____ taza de té decafeínado____ refresco carbonatado de 12 onzas (0,35L)____ bebidas dietéticas de 12 onzas (0,35L)____ vaso de Kool-Aid o de ponche de frutas____ vaso de agua Dulces y grasas____ panecillo dulce o buñuelo "donut"____ tajada de tarta o de bizcocho____ 3 galletas pequeñas____ barras de dulce____ 10 papitas fritas de paquete o papas fritas caseras____ cucharada rasa de margarina o de mantequilla____ cucharada de salsa para ensaladas Alcohol____ cerveza de 12 onzas (0,35 L)____ 4 onzas (0,12 L) de vino en una copa pequeña____ trago de licor

Some information adapted from Physicians Guide to Outpatient Nutrition, by Sylvia A. Moore, Ph.D., R.D., F.A.D.A. and John P. Nagle, M.P.A. American Academy of Family Physicians, Leawood, KS. 2001.

Cuestionario de muestra

El Cuestionario de Hábitos Alimenticios de Fred muestra que él come en un día de dos grupos alimenticios: productos en grano y vegetales.Fred usualmente se come entre 2 y 3 tajadas de pan y tostadas al día; por lo tanto escribió "2-3" en el espacio en blanco al lado de "Tajada de pan". El se come un panecillo pequeño casi todos los días. Él se come un plato hondo y grande de cereal frío al desayuno; entonces, escribió "2" porque es más o menos del tamaño de dos platos hondos pequeños. Fred usualmente se come 2 porciones de vegetales al día; entonces escribió "2" en la línea para "porción de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado." Él también se come una ensalada pequeña casi todos los días.

Productos del grupo de los granos

2-3 tajadas de pan___ tortilla1 panecillo pequeño, galleta o "muffin"___ 1/2 de un pan redondo, panecillo inglés " muffin" o pan en rosca tipo " bagel"___ porción pequeña de cereal cocido, arroz o pasta2 tazas pequeña de cereal fríoVerduras2 porciones de vegetales del tamaño de una cuchara para sacar helado1 ensalada de vegetales pequeña___ papa de tamaño medianoAhora llene la forma de abajo para mostrar lo que usted se come en un día típico.