Hábitos alimenticios: una encuesta

Hábitos alimenticios: una encuesta

A su médico le gustaría obtener alguna información acerca de sus hábitos alimenticios usuales para ayudarle a planear el mejor cuidado de salud posible para usted.Por favor complete todas las secciones lo más completa y exactamente posible.

Nombre ________________________

Fecha _________________________

¿Quién compra la comida en su casa? ____________________________

¿Quién la prepara? ____________________________

¿Qué toma durante el día? ____________________________

¿Qué clase de carne usualmente compra usted?

___ hamburguesas, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pescado

¿Cuál es la comida o las comidas que usted come con más frecuencia?

___ fritas ___ horneadas ___ asadas ___ guisadas o cocinadas lentamente ___ asadas en la parrilla

¿Cuántas veces al día come usted? ____________________________

¿Qué come usted usualmente? ____________________________

¿Cuántas veces come usted fuera de la casa durante la semana? ___________________

¿A qué restaurante va usted con más frecuencia? ____________________________

Si usted toma cualquier vitamina o suplemento dietético anótelo aquí. ¿Cuántos toma de cada uno?____________________

Si usted come cualquier comida especial por su salud o por razones personales, anote de qué clase y cuánto come.___________________

¿En la mesa usted le añade sal a la comida?___ Sí ___ No

¿Usted le añade sal a las comidas cuando cocina?___ Sí ___ No

Some information adapted from Physicians Guide to Outpatient Nutrition, by Sylvia A. Moore, Ph.D., R.D., F.A.D.A. and John P. Nagle, M.P.A. American Academy of Family Physicians, Leawood, KS. 2001.