Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza contiene un paquete de beneficios médicos, tal como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguros acepta cubrir el costo de ciertos beneficios establecidos en su póliza. Estos se denominan «servicios cubiertos».
Su póliza también establece los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguros. Usted tiene que pagar por cualquier atención médica no cubierta que reciba.
Camino hacia una mejor salud
¿Cómo sé qué servicios están cubiertos?
Si ya tiene un plan de seguro y desea conservarlo, revise sus beneficios para ver qué servicios están cubiertos. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que otro plan. También debe comparar su plan con los ofrecidos a través de un Mercado de Seguros de Salud. Este es un servicio que lo ayuda a buscar y comparar planes de seguro médico. Es operado por el gobierno federal
Beneficios esenciales de salud
La mayoría de los planes de seguro cubrirán un conjunto de servicios preventivos. Esto no significa que sean gratuitos. Es posible que aún deba pagar deducibles, copagos u otros gastos de bolsillo.
Estos servicios preventivos incluyen vacunas y ciertos exámenes de salud. Si adquiere un plan a través de un Mercado de Seguros de Salud, su seguro cubrirá los servicios preventivos. También cubrirá al menos 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Todos los planes de seguro de salud privados ofrecidos en mercados facilitados por el gobierno federal ofrecerán los siguientes 10 beneficios de salud esenciales:
- Servicios ambulatorios para pacientes (atención ambulatoria que recibe sin ser ingresado en un hospital)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización (como cirugía)
- Atención de embarazo, maternidad y recién nacido (cuidado antes y después de que nazca su bebé)
- Servicios de salud mental y trastorno por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual (esto incluye asesoramiento y psicoterapia)
- Medicamentos recetados
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (se usan para ayudar a personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas)
- Servicios de laboratorio
- Servicios preventivos y de bienestar y gestión de enfermedades crónicas
- Servicios pediátricos, incluida la atención oral y de la vista
Los mercados administrados por el estado también deben ofrecer los 10 beneficios de salud esenciales, pero la lista de beneficios puede diferir de la que ofrecen los mercados facilitados por el gobierno federal. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.
Servicios preventivos
Los servicios preventivos pueden detectar una enfermedad o ayudar a prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios preventivos que necesita dependen de su género, edad, historial médico y antecedentes familiares. Todos los planes del Mercado de Seguros Médicos deben cubrir lo siguiente sin cobrar copago:
Para todos los adultos:
- Detección única de aneurisma aórtico abdominal (para hombres de 66 a 75 años que han fumado)
- Vacunas apropiadas para la edad y la condición
- Prueba de detección y asesoramiento sobre el abuso de alcohol
- Uso de aspirina para adultos de 50 a 59 años que se beneficiarían de ella
- Examen de presión arterial
- Detección de colesterol para adultos con mayor riesgo
- Detección de cáncer colorrectal para adultos de 45 a 75 años
- Prueba de depresión
- Detección de diabetes (tipo 2) para adultos de 40 a 70 años con sobrepeso
- Asesoramiento dietético para adultos con riesgo de enfermedad crónica
- Prevención de caídas para adultos mayores de 65 años
- Detección de hepatitis B para personas con mayor riesgo
- Detección de hepatitis C para personas con mayor riesgo
- Prueba de detección de VIH
- Detección de cáncer de pulmón para adultos de 55 a 80 años que tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo
- Prueba de detección y asesoramiento sobre la obesidad
- PrEP (profilaxis previa a la exposición) Medicamentos para la prevención del VIH
- Consejería de prevención de infecciones de transmisión sexual para personas con mayor riesgo
- Medicamentos preventivos con estatinas para adultos de 40 a 75 años con alto riesgo
- Detección de sífilis para personas con mayor riesgo
- Detección de consumo de tabaco
- Detección de tuberculosis para adultos con mayor riesgo
Para mujeres embarazadas o mujeres que pueden quedar embarazadas:
- Detección de anemia
- Asesoramiento y apoyo integral a la lactancia materna
- Anticoncepción
- Suplementos de ácido fólico
- Prueba de detección de diabetes gestacional
- Detección de gonorrea para todas las mujeres con mayor riesgo
- Detección de hepatitis B para mujeres embarazadas
- Prevención y detección de preeclampsia
- Prueba de incompatibilidad Rh
- Prueba de detección de sífilis
- Intervención ampliada sobre el tabaquismo y asesoramiento para mujeres embarazadas que consumen tabaco
- Prueba de detección de infección del tracto urinario u otra infección
Otros servicios preventivos cubiertos para mujeres:
- Asesoramiento sobre pruebas genéticas de cáncer de mama para mujeres con mayor riesgo
- Mamografías de detección de cáncer de mama cada 1 o 2 años para mujeres mayores de 40 años
- Orientación sobre quimioprevención del cáncer de mama
- Detección de cáncer de cuello uterino (esto incluye una prueba de Papanicolaou cada 3 años para mujeres de 21 a 65 años)
- Detección de infección por clamidia
- Detección de diabetes
- Evaluación y orientación sobre violencia doméstica e interpersonal
- Prueba de detección de gonorrea
- Prueba de detección y asesoramiento sobre el VIH
- Detección de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años
- Pruebas de seguimiento de detección de incompatibilidad Rh
- Asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual
- Prueba de detección de sífilis
- Pruebas e intervenciones para el consumo de tabaco
- Detección de incontinencia urinaria
- Visitas de mujer sana para mujeres menores de 65 años
Los servicios de salud preventiva para los niños (y cuándo deben proporcionarse) dependen en gran medida de la edad. Para obtener más información sobre qué servicios pueden estar cubiertos para su hijo, consulte una lista completa apropiada para su edad en cuidadodesalud.gov.
¿Qué es una necesidad médica? ¿Es diferente a un servicio cubierto?
Tenga en cuenta que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguro ha aceptado cubrir. En algunos casos, su médico puede decidir que necesita atención médica que no está cubierta por su póliza de seguro.
Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios cubrirán. Estas opciones se basan en su comprensión de los tipos de atención médica que la mayoría de los pacientes necesitan. Las decisiones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, el medicamento o el servicio que necesita no están cubiertos por su póliza.
Su médico tratará de familiarizarse con su cobertura de seguro para poder brindarle la atención cubierta. Sin embargo, no es posible que su médico conozca los detalles específicos de cada plan. Al comprender su cobertura de seguro, puede ayudar a su médico a recomendar atención médica que esté cubierta por su plan.
Tómese el tiempo para leer su póliza de seguro. Es mejor saber qué pagará su compañía de seguros antes de recibir un servicio, hacerse una prueba o surtir una receta. Es posible que su compañía de seguros tenga que aprobar algunos tipos de atención antes de que su médico pueda brindarlos.
Si aún tiene preguntas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros. Recuerde que su compañía de seguros, no su médico, toma las decisiones sobre qué se pagará y qué no.
Aspectos a tener en cuenta
Otros costos
Su compañía de seguros puede pedirle que pague parte de la atención que recibe. Esto a menudo se denomina costo compartido porque usted comparte o paga algunos de los costos y su compañía de seguros paga el resto. Hay diferentes tipos de costos que usted podría pagar. Estos incluyen:
- Copago: A veces esto se llama copago. Por lo general, es una cantidad fija que paga por una visita, una prueba o un medicamento. Los copagos suelen ser más bajos para los médicos de familia que para los especialistas.
- Deducible: Esta es la cantidad de dinero que debe pagar cada año antes de que la compañía de seguros cubra todos los costos restantes. Si goza de buena salud y no utiliza la atención médica con frecuencia, puede tener sentido tener un deducible alto y un costo mensual bajo para el seguro. Sin embargo, si se enferma, sus costos pueden ser más altos.
- Coseguro: Una vez que haya alcanzado su deducible para el año, algunas compañías de seguros aún requieren coseguro. Este es el porcentaje del costo que aún pagará por algunos servicios.
Todo esto puede ser confuso. Es importante saber qué ofrece su plan de cobertura antes de firmar. Llame a su compañía de seguros o hable con su médico para obtener respuestas a sus preguntas.
¿Qué sucede si mi médico recomienda atención que no está cubierta por mi seguro?
La mayoría de las cosas que su médico recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas podrían no estarlo. Cuando tiene una prueba, un tratamiento o una receta que no está cubierta, su compañía de seguros no pagará la factura. Todavía puede obtener el tratamiento recomendado por su médico, pero deberá pagarlo usted mismo.
Si su compañía de seguros niega su reclamo, usted tiene el derecho de apelar (objetar) la decisión. Antes de decidir apelar, conozca el proceso de apelación de su compañía de seguros. El mismo debería estar incluido en el manual de su plan. Además, pregúntele su opinión a su médico. Si su médico considera que es correcto presentar una apelación, él o ella puede ayudarlo durante el proceso.
Preguntas para su médico
- ¿Existe algún tipo de seguro que usted no acepta?
- ¿Qué tipo de cobertura es más importante para mí y mi familia?
- ¿Se encuentra en la red de proveedores de mi compañía de seguros?
Recursos
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Este artículo fue contribuido por El Personal Editorial
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Esta información proporciona una visión general y puede que no se aplique a todos. Hable con su médico de familia para averiguar si esta información se aplica a usted y para obtener más información sobre este tema.
