Cómo entender las facturas por sus servicios médicos

Después de visitar a su médico, el consultorio de su médico presenta una factura (también conocida como reclamación) a su compañía de seguros. Una reclamación enumera los servicios que su médico le brindó. La compañía de seguros usa la información en la reclamación para pagarle a su médico por dichos servicios.

Cuando la compañía de seguros le paga a su médico, es posible que le envíe un informe denominado Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés), que le mostrará qué hizo la compañía de seguros cuando recibió la factura de su médico (reclamación). Debe poder leer y comprender la EOB para saber qué está pagando su compañía de seguros, qué no está pagando y por qué. Una EOB no es una factura.

El consultorio de su médico podría enviarle una declaración, que muestra cuánto le facturó el consultorio de su médico a su compañía de seguros por los servicios que usted recibió. Si recibe un estado de cuenta antes de que su compañía de seguros le pague a su médico, no es necesario que pague los montos indicados en ese momento. Después de que su compañía de seguros le pague a su médico, es posible que deba pagarle al médico cualquier saldo adeudado.

Tenga en cuenta que no todas las compañías de seguros envían EOB y no todos los consultorios de los médicos envían declaraciones. Puede recibir uno, el otro o ambos.

Vea a continuación ejemplos de una EOB y una declaración de facturación, con explicaciones para ayudarlo a comprender cada parte de los documentos. Debe usar lo aprendido para revisar sus EOB y sus facturaciones cuidadosamente. He aquí algunas cosas que debe buscar:

  • Si las fechas de servicio y la descripción de los servicios en su EOB y facturación no son las mismas, o si no coinciden con otros registros que pueda tener de la visita, comuníquese primero con el consultorio de su médico.
  • Si tiene preguntas sobre por qué su compañía de seguros no cubrió algo o sobre el monto que debe pagar, comuníquese con su compañía de seguros.
  • Si han transcurrido más de 60 días y su compañía de seguros aún no le ha pagado a su médico, comuníquese con su compañía de seguros.

Finalmente, debe mantener sus EOB y declaraciones organizadas (por ejemplo, archivadas por fecha) para que pueda acceder a ellas fácilmente en caso de preguntas.

Ejemplo

El 13 de enero de 2018, Mary Jones llevó a su hija Ann a ver a James Ellis, médico, en su consultorio. Además de la visita al consultorio, el Dr. Ellis proporcionó a Ann una vacuna y le extrajo sangre. La EOB de muestra exhibe cómo la compañía de seguros de los Jones, Healthway, manejó la reclamación presentada por el consultorio del Dr. Ellis.

La Sra. Jones ha obtenido su seguro a través de su empleador, Bayview Industries, por lo que ella es Miembro y su empleador es el Patrocinador del Plan. Ann es la paciente, ya que fue ella y no la Sra. Jones quien recibió servicios del Dr. Ellis. El plan, O2BNAPPO, indica que la Sra. Jones pertenece al plan de Proveedor Preferido. Esta es la Reclamación 01.

El Dr. Ellis figura en la lista como Proveedor, y el 13 de enero figura como la fecha de servicio, ya que esta es la fecha en que vio a Ann. El Dr. Ellis le cobró a la compañía de seguros $60 por la visita al consultorio, $10 por administrar la inmunización, $90 por la vacuna en sí, y $25 por la extracción de sangre.

El Ahorro Negociado muestra que el Dr. Ellis aceptó recibir $50 por la visita al consultorio (el cargo de $60 menos $10 de ahorros negociados) y $20 por la extracción de sangre (el cargo de $25 menos $5 de ahorros negociados).

La compañía de seguros no cubre las inmunizaciones, por lo que los cargos relacionados ($10 y $90) se enumeran en Cargos No Cubiertos con un Código de Observación a este efecto. Tanto la visita al consultorio como la extracción de sangre están cubiertas, por lo que el monto indicado en Cargos No Cubiertos para estos es de $0.

El plan de la Sra. Jones requiere un copago de $15 para todas las visitas al consultorio, por lo que la EOB muestra que debe $ 15 por la visita al consultorio.

La columna Pago Total muestra que la compañía de seguros debe al Dr. Ellis $55: $35 por la visita al consultorio ($50 – $15) y $20 por la extracción de sangre. Se emitió un cheque por esta cantidad al Dr. Ellis el 20 de febrero. La Sra. Jones debe $115 (los $15 de copago por la visita al consultorio, más $10 por la administración de inmunización no cubierta, más $90 por la vacuna).

La declaración que se muestra anteriormente emitida por el consultorio del Dr. Ellis a la Sra. Jones con fecha el 31 de enero muestra las mismas fechas de servicio, una descripción ligeramente diferente de los servicios y los cargos correspondientes de $185. Muestra que la Sra. Jones pagó el copago ($15) al momento del servicio y que el saldo de la cuenta es de $170, pero el pago de la compañía de seguros aún no se ha publicado, por lo que no se presenta un monto adeudado por la Sra. Jones en este momento.

La Sra. Jones recibirá otra declaración por parte del consultorio del Dr. Ellis después de que la compañía de seguros realice un pago. Esta segunda declaración mostrará el pago de $55 recibido de Healthway el 25 de febrero, y el monto de Ahorros Negociados de $15 (de la EOB) en la columna de Ajustes. También mostrará el saldo de $100, que luego deberá abonar la señora Jones.

El Dr. Ellis envió la sangre de Ann a un laboratorio para su análisis. El laboratorio enviará una reclamación con respecto al análisis a la compañía de seguros de la Sra. Jones y también una factura a la Sra. Jones. Después de que la compañía de seguros le paga al laboratorio, es posible que la señora Jones tenga que abonar al laboratorio cualquier saldo restante.