Cómo entender las facturas por sus servicios médicos

Comprender qué cubre su seguro y qué debe pagar por la atención médica puede ser confuso. Pero es importante saber qué esperar, financieramente, cuando necesita ir al médico.

El camino hacia un mayor bienestar

Después de que usted visita a su médico, el consultorio envía una factura (también llamada reclamación) a su compañía de seguros. Una reclamación enumera los servicios que le brindó su médico. La compañía de seguros utiliza la información contenida en la reclamación para pagarle a su médico por esos servicios.

Cuando la compañía de seguros le paga a su médico, puede enviarle un informe llamado Explicación de beneficios, o EOB (por sus siglas en inglés). Esto le mostrará lo que hizo la compañía de seguros cuando recibió la factura de su médico (reclamación). Usted necesita poder leer y comprender la EOB para saber lo qué está pagando su compañía de seguros y lo qué no está pagando, y por qué. Una EOB no es una factura.

El consultorio de su médico podría enviarle un estado de cuenta. Un estado de cuentas muestra cuánto le facturó el consultorio de su médico a su compañía de seguros por los servicios que usted recibió. Si usted recibe un estado de cuentas antes de que su compañía de seguros le pague a su médico, no es necesario que pague las cantidades indicadas en ese momento. Después de que su compañía de seguros le pague a su médico, es posible que usted deba pagarle a él cualquier saldo adeudado.

Tenga en cuenta que no todas las compañías de seguros envían las EOB y no todos los consultorios médicos envían estados de cuenta. Usted podría recibir uno u otro, o ambos.

Aspectos a tener en cuenta

Vea a continuación ejemplos de una EOB y un estado de cuenta. Estas explicaciones lo ayudarán a comprender cada parte de los documentos. Usted debería usar lo que aprenda para revisar sus EOB y sus resúmenes de facturación cuidadosamente. Algunos aspectos a tener en cuenta:

• Las fechas de servicio y la descripción de los servicios en su EOB y en los resúmenes de facturación deben ser las mismas. Deben coincidir con otros registros que pueda tener de la visita. Si no coinciden, comuníquese primero con el consultorio de su médico.
• Si tiene preguntas sobre por qué su compañía de seguros no cubrió algo, o sobre el monto que debe pagar, comuníquese con su compañía de seguros.
• Si han pasado más de 60 días y su compañía de seguros aún no le ha pagado a su médico, comuníquese con su compañía de seguros.

Finalmente, debe mantener sus EOB y estados de cuenta organizados (por ejemplo, archivadas por fecha). De esta manera, puede acceder a ellos fácilmente, en caso de que surjan preguntas.

Explicación de beneficios

Un ejemplo

El 13 de enero de 2018, Mary Jones llevó a su hija Ann a ver al Dr. James Ellis, en su consultorio. Además de la visita al consultorio, el Dr. Ellis le aplicó a Ann una vacuna y le hizo una extracción de sangre. La muestra de EOB muestra cómo la compañía de seguros de los Jones, Healthway, manejó la solicitud presentada por el consultorio del Dr. Ellis.

La Sra. Jones obtuvo su seguro a través de su empleador, Bayview Industries, por lo que ella es miembro y su empleador es el patrocinador del plan. Ann es la paciente, ya que fue ella y no la Sra. Jones, quien recibió los servicios del Dr. Ellis. El Plan, O2BNAPPO, indica que la Sra. Jones está en el plan de Proveedor Preferido. Esta es la solicitud 01.

Resumen de cuenta

El Dr. Ellis figura como Proveedor, y el 13 de enero figura como la fecha del servicio, ya que esta es la fecha en que vio a Ann. El Dr. Ellis le cobró a la compañía de seguros $60 por la visita al consultorio, $10 por administrar la vacuna, $90 por la vacuna en sí y $25 por la extracción de sangre.

El ahorro negociado muestra que el Dr. Ellis acordó aceptar $50 por la visita al consultorio (el cargo de $60 menos los ahorros negociados de $10) y $20 por la extracción de sangre (el cargo de $25 menos los ahorros negociados de $5).

La compañía de seguros no cubre las vacunas, por lo que esos cargos relacionados ($10 y $90) están en la lista de Cargos no cubiertos, con un código de observación a este efecto. Tanto la visita al consultorio como la extracción de sangre están cubiertos, por lo que el monto indicado en Cargos no cubiertos es de $0 para ambos.

El plan de la Sra. Jones requiere un copago de $15 por todas las visitas al consultorio, por lo que la EOB muestra que debe $15 por la visita al consultorio.

La columna Total a pagar muestra que la compañía de seguros le debe al Dr. Ellis $55: $35 por la visita al consultorio ($50 – $15) y $20 por la extracción de sangre. Se emitió un cheque por este monto al Dr. Ellis, el 20 de febrero. La Sra. Jones debe $115 (el copago de $15 por la visita al consultorio, más $10 por la administración de la vacuna, que no está cubierta, más $ 90 por la vacuna).

La declaración que se muestra arriba, que es la que el consultorio del Dr. Ellis envía a la Sra. Jones, fechada el 31 de enero, muestra las mismas fechas de servicio, una descripción ligeramente diferente de los servicios y los cargos correspondientes de $ 185. La declaración muestra que la Sra. Jones pagó el copago ($15) al momento del servicio. También muestra que el saldo de la cuenta es de $170, pero el pago de la compañía de seguros aún no se ha cargado, por lo que no hay un monto adeudado por la Sra. Jones en este momento.

La Sra. Jones recibirá otra declaración del consultorio del Dr. Ellis después de que la compañía de seguros realice un pago. Esta segunda declaración mostrará el pago de $55 recibido de Healthway el 25 de febrero, y mostrará el monto de ahorro negociado de $15 (de la EOB) en la columna Ajuste. También mostrará el saldo de $100, que luego se le deberá a la Sra. Jones.

El Dr. Ellis envió la sangre de Ann a un laboratorio para su análisis. El laboratorio enviará una solicitud a la compañía de seguros de la Sra. Jones, por la prueba realizada. El laboratorio también enviará una factura a la Sra. Jones. Después de que la compañía de seguros page al laboratorio, la Sra. Jones podría necesitar pagarle al laboratorio el saldo restante.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Qué parte de este servicio cubrirá mi seguro?
• ¿Cuándo debería esperar recibir una factura de su consultorio?
• ¿Con quién debo hablar si no entiendo las descripciones de los servicios prestados?