Seguro médico: entendiendo lo que éste cubre

La póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza enumera un paquete de beneficios médicos como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguros acepta cubrir el costo de ciertos beneficios enumerados en la póliza. Estos se denominan «servicios cubiertos».

La póliza también incluye los tipos de servicios que no cubre su compañía de seguros. Usted debe pagar por cualquier atención médica que reciba que no esté cubierta.

El camino hacia una mejor salud

¿Cómo sé qué servicios están cubiertos?

Si ya tiene un plan de seguro y desea conservarlo, revise sus beneficios para ver qué servicios cubre. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que cubre otro plan. También debe comparar su plan con los ofrecidos a través del Mercado de Seguros de Salud. El Mercado de Seguros de Salud es un servicio que le ayuda a adquirir y comparar planes de seguros de salud. Es operado por el gobierno federal.

Beneficios de salud esenciales

La mayoría de los planes de seguro cubrirán un conjunto de servicios preventivos. Esto no significa que sean gratis. Es posible que aún deba pagar deducibles, copagos u otros costos menores.

Estos servicios preventivos incluyen vacunas y ciertos exámenes de salud. Si adquiere un plan a través del Mercado de seguros de salud, su seguro cubrirá los servicios preventivos. También cubrirá al menos 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Todos los planes de seguro de salud privados ofrecidos en mercados facilitados por el gobierno federal ofrecerán los 10 siguientes beneficios de salud esenciales:

  • Servicios ambulatorios para pacientes (atención para pacientes externos que usted recibe sin ser admitido en un hospital).
  • Servicios de emergencia.
  • Hospitalización (como una cirugía).
  • Atención durante el embarazo, la maternidad y para recién nacidos (atención antes y después del nacimiento de su bebé).
  • Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento (esto incluye asesoramiento y psicoterapia).
  • Medicamentos con receta.
  • Servicios y aparatos de rehabilitación y habilitación (servicios y aparatos que ayudan a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas).
  • Servicios de laboratorio.
  • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
  • Servicios pediátricos, que incluyen atención oral y oftalmológica (aunque la cobertura dental y oftalmológica para adultos no son beneficios de salud esenciales).

Los mercados administrados por el estado también deben ofrecer 10 beneficios de salud esenciales, pero la lista de beneficios puede diferir de los ofrecidos por los mercados facilitados por el gobierno federal. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.

Servicios preventivos

Los servicios preventivos pueden detectar enfermedades o ayudar a prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios preventivos necesarios dependen de su género, edad, historial médico e historial familiar. Todos los planes del Mercado de Seguros de Salud deben cubrir lo siguiente sin cobrar un copago:

Para todas las personas adultas:

  • Una prueba única de detección de aneurisma aórtico abdominal (para hombres de 66 a 75 años que han sido fumadores).
  • Detección y asesoramiento de abuso de alcohol.
  • Uso de aspirina para adultos de 50 a 59 años que se beneficiarían de su uso.
  • Detección de presión arterial alta.
  • Detección de colesterol para adultos con mayor riesgo.
  • Detección de cáncer colorrectal para adultos de 50 a 75 años.
  • Detección de depresión.
  • Detección de diabetes (tipo 2) para adultos de 40 a 70 años con sobrepeso.
  • Asesoramiento dietético para adultos con riesgo de enfermedades crónicas.
  • Prevención de caídas para adultos mayores de 65 años.
  • Pruebas de detección de hepatitis B para personas con mayor riesgo.
  • Pruebas de detección de hepatitis C para personas con mayor riesgo.
  • Detección de VIH.
  • Vacunas de inmunización.
  • Detección de cáncer de pulmón para adultos de 55 a 80 años con mayor riesgo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo.
  • Detección y asesoramiento de obesidad.
  • Asesoramiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual para personas con mayor riesgo.
  • Medicamentos preventivos con estatinas para adultos de 40 a 75 años con alto riesgo.
  • Detección de sífilis para personas con mayor riesgo.
  • Detección de consumo de tabaco.
  • Detección de tuberculosis para adultos con mayor riesgo.

Para mujeres embarazadas o mujeres que podrían quedar embarazadas:

  • Detección de anemia.
  • Apoyo integral y asesoramiento para la lactancia materna.
  • Anticoncepción.
  • Suplementos de ácido fólico.
  • Detección de diabetes gestacional.
  • Detección de gonorrea para todas las mujeres con mayor riesgo.
  • Detección de hepatitis B para mujeres embarazadas.
  • Prevención y detección de preeclampsia.
  • Detección de incompatibilidad de Rh.
  • Detección de sífilis.
  • Intervención y asesoramiento expandido para mujeres embarazadas que consumen tabaco.
  • Detección de infección urinaria u otra infecciones.

Otros servicios preventivos para mujeres que están cubiertos:

  • Asesoramiento sobre pruebas genéticas de cáncer de mama para mujeres con mayor riesgo.
  • Mamografías de cáncer de seno cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años.
  • Asesoramiento sobre quimioprevención del cáncer de mama.
  • Detección de cáncer de cuello uterino. (Esto incluye una prueba de Papanicolaou cada 3 años para mujeres de 21 a 65 años).
  • Detección de infección por clamidia.
  • Detección de diabetes.
  • Detección y asesoramiento de violencia doméstica e interpersonal.
  • Detección de gonorrea.
  • Detección y asesoramiento de VIH.
  • Detección de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años.
  • Pruebas complementarias de detección de incompatibilidad de Rh.
  • Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual.
  • Detección de sífilis.
  • Detección e intervenciones sobre el consumo de tabaco.
  • Detección de incontinencia urinaria.
  • Consultas de bienestar para mujeres menores de 65 años.

Los servicios preventivos de salud para niños (y cuándo deberían proporcionarse) dependen en gran medida de la edad. Para obtener más información sobre los servicios que pueden estar cubiertos para su hijo, vea una lista completa adecuada según su edad en healthcare.gov.

¿Qué es una necesidad médica? ¿Es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en cuenta que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha considerado que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguro acordó cubrir. En algunos casos, su médico puede determinar que necesita atención médica que su póliza de seguro no cubre.

Las compañías de seguro determinan qué pruebas, medicamentos y servicios cubrirán. Estas opciones se basan en lo que consideran que son los tipos de atención médica que necesitan la mayoría de los pacientes. Lo que determina su compañía de seguros puede significar que la prueba, el medicamento o el servicio que necesita no estén cubiertos por su póliza.

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con su cobertura de seguro para poder brindarle atención que esté cubierta. Sin embargo, hay tantos planes de seguro diferentes que no es posible que su médico conozca los detalles específicos de cada plan. Al comprender su cobertura de seguro, usted puede ayudar a su médico a recomendar la atención que está cubierta en su plan.

  • Tómese el tiempo de leer su póliza de seguro. Es mejor saber cuánto pagará su compañía de seguros antes de recibir un servicio, hacerse una prueba o surtir una receta. Es posible que su compañía de seguros tenga que aprobar algunos tipos de atención antes de que su médico pueda proporcionarlos.
  • Si aún tiene preguntas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
  • Recuerde que su compañía de seguros, no su médico, es la que toma decisiones sobre lo que se cubrirá y lo que no.

Aspectos a tener en cuenta

Otros costos

Su compañía de seguros puede pedirle que pague parte de la atención que recibe. Esto a menudo se llama costo compartido porque usted comparte o paga algunos de los costos, y su compañía de seguros paga el resto. Hay diferentes tipos de costos que usted podría pagar. Entre ellos, se encuentran:

Pago compartido: Algunas veces esto se llama «copago». Por lo general es un monto fijo que se paga por una consulta, prueba o medicamento. Los copagos suelen ser más bajos para los médicos de familia que para los especialistas.

Deducible: Esta es la cantidad de dinero que debe pagar cada año antes de que la compañía de seguros cubra todos los costos restantes. A esto se le denomina a menudo «cumplir su deducible». Si está sano y no usa la atención médica con frecuencia, puede tener sentido tener un deducible alto y un costo mensual bajo para el seguro. Sin embargo, si se enferma, sus costos pueden ser más altos.

Coseguro: Después de haber cumplido su deducible para el año, algunas compañías de seguros aún requieren coseguro. Este es el porcentaje del costo que aún pagará por algunos servicios.

Todo esto puede ser confuso. Es importante saber qué ofrece su plan de cobertura antes de firmar. Llame a su compañía de seguros si no comprende algo, o hable con su médico para obtener respuestas a sus preguntas.

¿Qué sucede si mi médico recomienda atención que no está cubierta por mi seguro?

La mayoría de las cosas que recomienda su médico estarán cubiertas por su plan, pero algunas no. Cuando se hace una prueba o tratamiento que no está cubierto, o recibe una receta para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la factura. A esto se denomina a menudo «negar el reclamo». Aún puede obtener el tratamiento que le recomendó su médico, pero deberá pagarlo usted mismo.

Si su compañía de seguros niega su reclamo, tiene derecho a apelar (impugnar) la decisión. Antes de decidir apelar, conozca el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe detallarse en la guía del plan. Asimismo, pídale a su médico su opinión. Si considera que es correcto presentar una apelación, su médico puede ayudarle durante el proceso.

Preguntas para su médico

  • ¿Hay ciertos tipos de seguro que usted no acepta?
  • ¿Qué tipo de cobertura es más importante para mí y para mi familia?
  • ¿Está en la red de proveedores de mi compañía de seguros?

Recursos

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los EE. UU., HealthCare.gov: Servicios de salud preventiva

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los EE. UU., HealthCare.gov: Lo que cubren los planes del Mercado de Seguros de Salud