Seguro médico: entendiendo lo que éste cubre

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza contiene un paquete de beneficios médicos, tal como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguros acepta cubrir el costo de ciertos beneficios establecidos en su póliza. Estos se denominan “servicios cubiertos”.

Su póliza también establece los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguros. Usted tiene que pagar por cualquier atención médica no cubierta que reciba.

El camino hacia una mejor salud

¿Cómo sé qué servicios están cubiertos?

Si ya tiene un plan de seguro y desea conservarlo, revise sus beneficios para ver qué servicios están cubiertos. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que otro plan. También debe comparar su plan con los ofrecidos a través de un Mercado de Seguros de Salud. El Mercado de Seguros de Salud es un servicio que lo ayuda a adquirir y comparar planes de seguro médico. Es operado por el gobierno federal.

Beneficios esenciales de salud

La mayoría de los planes de seguro cubrirán un conjunto de servicios preventivos sin costo para usted. Esto incluye vacunas y ciertos exámenes de salud. Si adquiere un plan a través de un Mercado de Seguros de Salud, su seguro cubrirá los servicios preventivos. También cubrirá al menos 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Todos los planes de seguro de salud privados ofrecidos en mercados facilitados por el gobierno federal ofrecerán los siguientes 10 beneficios de salud esenciales:

  • Servicios ambulatorios para pacientes (atención ambulatoria que recibe sin ser ingresado en un hospital)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización (como cirugía)
  • Atención de maternidad y recién nacido (cuidado antes y después de que nazca su bebé)
  • Servicios de salud mental y trastorno por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual (esto incluye asesoramiento y psicoterapia)
  • Medicamentos recetados
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos para ayudar a personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y gestión de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos

Los mercados administrados por el estado también deberán ofrecer los 10 beneficios de salud esenciales, pero la lista de beneficios puede diferir de la que ofrecen los mercados facilitados por el gobierno federal. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.

Servicios preventivos

Los servicios preventivos pueden detectar una enfermedad o ayudar a prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios preventivos que necesita dependen de su género, edad, historial médico y antecedentes familiares. Algunos servicios preventivos cubiertos por la ACA incluyen pruebas de presión arterial, pruebas de detección para el cáncer de cuello de útero, detección de VIH, vacunas, y visitas de control para la mujer. La cobertura de los servicios preventivos también varía según el estado, por lo tanto, revise cuidadosamente los servicios cubiertos antes de elegir un plan.

Vea una lista completa de los servicios preventivos cubiertos por los planes de seguros médicos que cumplen con los requisitos de la ACA.

¿Qué es una necesidad médica? ¿Es diferente a un servicio cubierto?

Tenga en cuenta que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguro ha aceptado cubrir. En algunos casos, su médico puede decidir que necesita atención médica que no está cubierta por su póliza de seguro.

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios cubrirán. Estas opciones se basan en su comprensión de los tipos de atención médica que la mayoría de los pacientes necesitan. Las decisiones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, el medicamento o el servicio que necesita no están cubiertos por su póliza.

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con su cobertura de seguro para poder brindarle la atención cubierta. Sin embargo, hay tantos planes de seguro diferentes que no es posible que su médico conozca los detalles específicos de cada plan. Al comprender su cobertura de seguro, puede ayudar a su médico a recomendar atención médica que esté cubierta por su plan.

  • Tómese el tiempo para leer su póliza de seguro. Es mejor saber qué pagará su compañía de seguros antes de recibir un servicio, hacerse una prueba o surtir una receta. Es posible que su compañía de seguros tenga que aprobar algunos tipos de atención antes de que su médico pueda brindarlos.
  • Si aún tiene preguntas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
  • Recuerde que su compañía de seguros, no su médico, toma las decisiones sobre qué se pagará y qué no.

Aspectos a tener en cuenta

¿Qué sucede si mi médico recomienda atención que no está cubierta por mi seguro?

La mayoría de las cosas que su médico recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas podrían no estarlo. Cuando le receten una prueba o tratamiento que no está cubierto, o le surten una receta para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la factura. Esto a menudo se llama “negar el reclamo”. Todavía puede obtener el tratamiento recomendado por su médico, pero deberá pagarlo usted mismo.

Si su compañía de seguros niega su reclamo, usted tiene el derecho de apelar (objetar) la decisión. Antes de decidir apelar, conozca el proceso de apelación de su compañía de seguros. El mismo debería estar incluido en el manual de su plan. Además, pregúntele su opinión a su médico. Si su médico considera que es correcto presentar una apelación, él o ella pueden ayudarlo durante el proceso.

Preguntas para su médico

  • ¿Existe algún tipo de seguro que usted no acepta?
  • ¿Qué tipo de cobertura es más importante para mí y mi familia?
  • ¿Se encuentra en la red de proveedores de mi compañía de seguros?

Enlace a esta página:

Servicio preventivo Hombres Mujeres Niños
Aneurisma aórtico abdominal, prueba de detección única De 65 a 75 años que alguna vez han fumado

 

Consejos sobre el uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares De 45 a 79 años De 55 a 79 años
Prueba de detección y asesoramiento sobre el abuso de alcohol
Prueba de anemia Embarazada
Examen de autismo

 

De 18 y 24 meses
Evaluaciones de comportamiento

 

Edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Examen de presión arterial Todas las edades Todas las edades Edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Pruebas genéticas de cáncer de mama y orientación (BRCA)

 

Aquellos que tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de mama
Mamografía para la detección de cáncer de mama Cada 1 a 2 años después de los 40 años de edad
Orientación sobre quimioprevención del cáncer de mama   Aquellos que tienen alto riesgo  
Lactancia materna: apoyo integral y asesoramiento de proveedores capacitados. Acceso a suministros de lactancia materna Embarazada y lactante
Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino

 

Sexualmente activo
Prueba de detección de displasia cervical Sexualmente activo
Examen de infección por clamidia

 

Menor de 25 años y sexualmente activo; mayor de 25 años con múltiples parejas sexuales
Prueba de colesterol Edad de 35 años en adelante; menor de 35 años con enfermedad cardíaca o factores de riesgo de enfermedad cardíaca Aquellos que padecen enfermedad cardíaca o factores de riesgo de enfermedad cardíaca
Prueba de detección de cáncer colorrectal Mayor de 50 años Mayor de 50 años
Anticoncepción: métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, y educación y orientación para pacientes, según lo recetado por un proveedor de atención médica (sin incluir medicamentos abortivos). Esto no aplica a los planes de salud patrocinados por ciertos “empleadores religiosos” exentos. Aquellos con capacidad reproductiva
Prueba de depresión Todas las edades Todas las edades Adolescentes
Evaluación del desarrollo Menor de 3 años
Prueba de detección de diabetes (Tipo 2) Aquellos con hipertensión arterial Aquellos con hipertensión arterial
Asesoramiento sobre dieta Aquellos que tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad crónica Aquellos que tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad crónica
Evaluación y orientación sobre violencia doméstica e interpersonal

 

Todas las edades
Prueba de detección de dislipidemia Aquellos que tienen un mayor riesgo de padecer trastornos de lípidos entre las edades de 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Suplementos de quimioprevención con flúor Aquellos sin flúor en su fuente de agua
Suplementos de ácido fólico

 

Aquellas que pueden quedar embarazadas
Prueba de detección de diabetes gestacional

 

Para las mujeres con 24 a 28 semanas de embarazo y las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional
Prueba de gonorrea

 

Aquellos que tienen secreción del pene o ardor al orinar Aquellos que tienen parejas sexuales nuevas o múltiples; aquellos que no usan condón en cada encuentro sexual; aquellos que usan drogas; aquellos que alguna vez han tenido una ITS
Medicina preventiva para la gonorrea (ojos) Todos los recién nacidos
Examen de audición Todos los recién nacidos
Mediciones de altura, peso e índice de masa corporal Edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de hematocrito o hemoglobina Todos
Prueba de detección de hemoglobinopatías o células falciformes Recién nacidos
Prueba de hepatitis B

 

Personas con mayor riesgo Embarazadas en su primera visita prenatal Adolescentes en alto riesgo
Prueba de hepatitis C Adultos con mayor riesgo; una vez para todos los nacidos entre 1945-1965    
Prueba de detección de VIH De 15 a 65 años y otras edades con mayor riesgo Sexualmente activo, de 15 a 65 años, y otras edades con mayor riesgo De 15 a 18 años y otras edades con mayor riesgo
Prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH)

 

Cada 3 años para aquellos con resultados citológicos normales de 30 años o más
Prueba de detección de hipotiroidismo Recién nacidos
Vacunas

·       Difteria

·       Hepatitis A

·       Hepatitis B

·       Herpes Zoster

·       Virus del Papiloma Humano

·       Influenza (vacuna contra la gripe)

·       Paperas, sarampión, rubéola

·       Meningococo

·       Neumococo

·       Rotavirus

·       Tétanos, difteria, tos ferina

·       Varicela

 

Las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían Las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían Las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían
Suplementos de hierro 6 a 12 meses con riesgo de anemia
Prueba de detección de plomo Aquellos en riesgo de exposición
Prueba de detección de cáncer de pulmón De 55 a 80 años de edad con alto riesgo porque son grandes fumadores o han dejado de fumar en los últimos 15 años    
Historial médico Edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años, 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de detección y asesoramiento sobre la obesidad Todas las edades Todas las edades Todas las edades
Evaluación de riesgo de salud oral Edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años
Prueba de osteoporosis

 

Mayores de 60 años según los factores de riesgo
Prueba de detección de fenilcetonuria (PKU) Recién nacidos
Prueba de incompatibilidad Rh

 

Mujeres embarazadas y pruebas de seguimiento para mujeres con mayor riesgo
Asesoramiento de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) Para aquellos en mayor riesgo Para aquellos sexualmente activos y/o en mayor riesgo Adolescentes en mayor riesgo
Prueba de detección de sífilis

 

Aquellos en mayor riesgo Embarazada o con mayor riesgo
Pruebas e intervenciones para el consumo de tabaco

 

Todas las edades Todas las edades y orientación extendida para las embarazadas que consumen tabaco.
Prueba de tuberculina En mayor riesgo de tuberculosis entre las edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años, 15 a 17 años
Prueba de detección de infección del tracto urinario u otra infección

 

Embarazada
Examen de la vista Todas las edades
Consulta de control para mujeres Menor de 65 años