Seguro médico: entendiendo lo que éste cubre

¿Qué son los “servicios cubiertos” ?

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo de ciertos beneficios que están anotados en su póliza. Estos son los llamados “servicios cubiertos”.

Su póliza también tiene una lista de los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguro. Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba que no esté cubierto.

¿Cómo se qué servicios están cubiertos?

Si ya cuenta con un plan de seguro y desea mantenerlo, revise sus beneficios para saber qué servicios están cubiertos. Es posible que su plan no cubra los mismos servicios que recibiría si se inscribe en un nuevo plan por medio del Mercado de seguros médicos.

Beneficios de salud esenciales

Si compra un plan a través del Mercado de seguros médicos, su aseguradora cubrirá los servicios de prevención y al menos 10 beneficios de salud esenciales que requiere la Ley del cuidado de salud a bajo precio (Affordable Care Act, ACA). Todos los planes de seguro médico privado ofrecidos en los mercados facilitados federalmente ofrecerán los siguientes 10 beneficios de salud esenciales:

  • Servicios para pacientes ambulatorios (cuidado para pacientes ambulatorios que recibe sin ingresar a un hospital)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización (como cirugía)
  • Maternidad y cuidado del recién nacido (cuidado tanto antes como después de que nazca su bebé)
  • Servicios de trastornos de salud mental y abuso de sustancias, incluyendo tratamiento de salud conductual (tanto asesoría como psicoterapia)
  • Medicamentos con receta médica
  • Dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación (servicios y dispositivos para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a ganar o recuperar capacidades mentales y físicas)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de prevención y bienestar y manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos

A los mercados estatales también deben ofrecer 10 EHB, pero la lista de beneficios puede diferir de los que ofrecen los mercados facilitados federalmente. Los planes pueden ofrecer cobertura adicional.

A partir del 2015, se les solicitará a todos los planes de seguro médico que cumplan con estas opciones mínimas, ya sea que se vendan por medio de un mercado o en el mercado privado.

Servicios de prevención

Los servicios de prevención pueden detectar enfermedades o ayudar a evitar enfermedades u otros problemas de salud. Los tipos de servicios de prevención que necesita dependen de su sexo, edad, historial médico e historial familiar. Algunos servicios de prevención cubiertos bajo la ACA incluyen pruebas de detección de presión arterial, pruebas de detección de cáncer cervical, pruebas de detección de VIH, vacunas y visitas para mujer sana. La cobertura para los servicios de prevención varía también por estado, así que revise los servicios cubiertos con atención antes de escoger un plan.

Vea una lista completa de los servicios de prevención cubiertos por los planes de seguro que cumplen con los requerimientos de ACA.

¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en mente que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir. En algunos casos, su médico podría decidir que usted necesita cuidado médico que no está cubierto por su póliza de seguro.

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios van a cubrir. Estas opciones se basan en su conocimiento de los tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes requieren. Las opciones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted necesita no está cubierto por su póliza.

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está cubierto. Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes que no es posible para su médico saber los detalles específicos de cada plan. Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que está cubierto por su plan.

  • Tómese su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado puede que tengan que ser aprobados por su compañía de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
  • Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.
  • Recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

¿Qué sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están cubiertos por mi seguro?

La mayoría de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas puede que no. Cuando usted se hace una prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una prescripción para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la cuenta. A esto con frecuencia se le llama “negación del reclamo”. Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó pero tendrá que pagar por el usted mismo.

Si su compañía de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación, es decir a desafiar la decisión. Antes de decidir apelar familiarícese con el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además, pregúntele a su médico por la opinión de él o de ella. Si su médico piensa que está bien que usted haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude durante el proceso.

Lista completa de servicios preventivos

A partir del 2015, la Ley del cuidado de salud a bajo precio (ACA) solicitará que todos los planes de salud cubran todos los costos relacionados con los servicios de prevención. Los servicios de prevención son pruebas y procedimientos para mantener la salud y evitar las enfermedades.

Los planes de seguro que no cubren actualmente los costos para todos los servicios de prevención tienen hasta el 31 de diciembre de 2014 para cumplir con los requerimientos de ACA. La cobertura para los servicios de prevención variará por estado, así que debe revisar con atención los servicios cubiertos por su plan actual o uno nuevo que seleccione a través de un Mercado de seguros médicos.

 

 

Los servicios de prevenciónHombresMujeresNiños
Aneurisma de la aorta abdominal, prueba de detección de una vezDe los 65 a los 75 años a quien ha fumado

 

Asesoría sobre el uso de aspirina para evitar las enfermedades cardiovascularesDe los 45 a los 79 añosDe los 55 a los 79 años
Prueba de detección y asesoría sobre el mal uso del alcohol
Prueba de detección de anemiaEmbarazo
Prueba de detección de autismo

 

De los 18 a los 24 meses
Evaluaciones de comportamiento

 

Edades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de presión arterialTodas las edadesTodas las edadesEdades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Asesoría y pruebas genéticas del cáncer de mama (BRCA)

 

Aquellos que tienen un riesgo más alto de padecer cáncer de mama
Prueba de mamografía para detección de cáncer de mamaCada 1 a 2 años después de los 40 años
Lactancia materna: asesoría y apoyo integral de proveedores capacitados; acceso a suministros para la lactancia maternaEmbarazo y lactancia
Prueba de detección de cáncer cervical

 

Sexualmente activo
Prueba de detección de displasia cervicalSexualmente activo
Prueba de detección de infección por enfermedades venéreas

 

Menores de 25 años y sexualmente activos; mayores de 25 años con varias parejas sexuales
Prueba de detección de colesterolMayores de 35 años; menores de 35 años y con una enfermedad del corazón o factores de riesgo para enfermedades del corazónAquellos que tienen una enfermedad del corazón o factores de riesgo para enfermedades del corazón
Prueba de detección de cáncer colorrectalMayores de 50 añosMayores de 50 años
Anticoncepción: métodos anticonceptivos, procedimientos de esterilización y educación y asesoría a pacientes aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), según lo que recete un proveedor de cuidado de la salud (no se incluyen medicamentos abortivos). Esto no aplica a los planes médicos patrocinados por determinados “empleadores religiosos” exentos.Aquellos que tienen capacidad reproductiva
Prueba de detección de depresiónTodas las edadesTodas las edadesAdolescentes
Prueba de detección de desarrolloMenores de 3 años
Prueba de detección de diabetes (tipo 2)Aquellos que tienen hipertensión arterialAquellos que tienen hipertensión arterial
Asesoría para dietaAquellos que tienen un riesgo más alto de padecer de una enfermedad crónicaAquellos que tienen un riesgo más alto de padecer de una enfermedad crónica
Asesoría y pruebas de detección sobre la violencia doméstica e interpersonal

 

Todas las edades
Prueba de detección de dislipidemiaAquellos que tienen un riesgo más alto de trastornos de lípidos en las edades de 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Suplementos de quimio prevención de flúorAquellos sin flúor en su fuente de agua
Suplementos de ácido fólico

 

Aquellas que pueden embarazarse
Examen de detección de diabetes gestacional

 

Para aquellas mujeres embarazadas y que van por la semana 24 a 28 y aquellas que están en alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional
Prueba de detección de gonorrea

 

Aquellas personas con secreción del pene o ardor al orinarAquellas personas que tienen una pareja sexual nueva o varias parejas sexuales; aquellas personas que no usan un condón para cada encuentro sexual; aquellas personas que usan drogas; los que alguna vez han tenido una ITS
Medicamento de prevención de gonorrea (ojos)Todos los recién nacidos
Prueba de detección auditivaTodos los recién nacidos
Medidas de altura, peso e índice de masa corporalEdades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de detección de hematocritos o hemoglobinaTodo
Prueba de detección de hemoglobinopatías o células falciformesRecién nacidos
Prueba de detección de hepatitis B

 

Embarazada en su primera visita prenatal
Prueba de detección de VIHDe los 15 a 65 años, y otras edades con riesgo aumentadoSexualmente activos, de los 15 a 65 años y otras edades con riego aumentadoDe los 15 a 18 años, y otras edades con riesgo aumentado
Prueba de detección de ADN del virus del papiloma humano (HPV)

 

Cada 3 años para aquellos con resultados normales de citología mayores de 30 años
Prueba de detección de hipotiroidismoRecién nacidos
Vacunas

  • Haemophilus influenzae tipo B
  • Hepatitis A
  • Hepatitis B
  • Herpes zoster
  • Virus del papiloma humano
  • Poliovirus inactivo
  • Influenza (inyección contra la gripe)
  • Sarampión, paperas, rubeola
  • Meningococo
  • Neumococo
  • Rotavirus
  • Tétano, difteria, tos ferina
  • Varicela

 

Varían las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadasVarían las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadasVarían las dosis, edades recomendadas y poblaciones recomendadas
Suplementos de hierroDe 6 a 12 meses en riesgo de anemia
Prueba de detección de plomoAquellos que están en riesgo de exposición
Historial médicoEdades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de detección y asesoría sobre la obesidadTodas las edadesTodas las edadesTodas las edades
Evaluación oral de riesgos de saludEdades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años
Pruebas de detección de osteoporosis

 

Mayores de 60 años dependiendo de los factores de riesgo
Prueba de detección de fenilcetonuria (PKU)Recién nacidos
Prueba de detección de incompatibilidad de Rh

 

Mujeres embarazadas y pruebas de seguimiento para mujeres en mayor riesgo
Asesoría de prevención para las infecciones de transmisión sexual (ITS)Para aquellos en mayor riesgoPara aquellos sexualmente activos o en mayor riesgoAdolescentes en mayor riesgo
Prueba de detección de sífilis

 

Aquellos en mayor riesgoEmbarazada o en un riesgo aumentado
Pruebas de detección e intervenciones por el uso de tabaco

 

Todas las edadesTodas las edades y asesoría ampliada para las usuarias de tabaco que están embarazadas
Prueba de detección de tuberculinaEn mayor riesgo de tuberculosis en las edades 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años; 11 a 14 años; 15 a 17 años
Prueba de detección de infección en el tracto urinario u otras infecciones

 

Embarazo
Prueba de detección de la vistaTodas las edades
Visitas para mujer sanaMenores de 65 años